Reportasje

Et innblikk i Voldas helse- og omsorgstjeneste

Fann han liggande delvis under senga, splitter naken og i ei stor søyle av urin. Usikkert kor lenge han hadde leie der, ropte heller ikkje på hjelp.

Dette er én av 190 alvorlige avviksmeldinger som er rapportert i helse- og omsorgssektoren i Volda kommune så langt i år.

Over lengre tid har Nærnett fulgt situasjonen i helse- og omsorgssektoren tett. I tillegg til varslingsbrev om det dårlige arbeidsmiljøet og bekymringsmeldinger om høye sykefraværstall, har også bemanningssituasjonen ved flere avdelinger blitt et tema. Tidligere har vi omtalt situasjonen ved Seljetunet, der pårørende har vært svært bekymret for bemanningssituasjonen. I kjølvannet av dette har vi bedt om innsyn i alle avviksmeldinger i helse- og omsorgssektoren. Disse har vi nå fått. Vi har valgt å publisere alle avviksmeldinger med høy alvorlighetsgrad for 2015. Anonymiserte versjoner kan leses i sin helhet lengre ned i saken.

Fann henne liggande inne på badet. Ho hadde to kutt i leggen som blødde. Hadde dradd seg frå senga til badet. Tråkkematta var lagt under senga!!!!

Fra helse- og omsorgssjef Jorunn Anne Remme Tomasgard får vi opplyst at det i 2014 totalt var 750 avviksmeldinger. Av disse var 273 klassifisert med lav alvorlighetsgrad, 292 med middels alvorlighetsgrad, og 185 med høy alvorlighetsgrad. Så langt i år har det totalt vært 566 avvik. Av disse er 205 klassifisert med lav alvorlighetsgrad, 171 med middels alvorlighetsgrad, og 190 med høy alvorlighetsgrad.

Avviksmeldingene beskriver alvorlige tilfeller der pasienter blant annet har blitt liggende i sin egen urin på gulvet. En pasient skal ha vandret ut fra egen avdeling, og ut på gaten, uten at dette ble oppdaget. I tillegg beskrives en svært vanskelig hverdag for mange av de ansatte i helse- og omsorgssektoren. Daglig opplever de vold og trusler fra pasienter. Flere avvik dreier seg også om mangel på alarmtelefoner eller alarmtelefoner som ikke virker som de skal.

Under har vi delt avviksmeldingene inn i kategorier. Hver avviksmelding er tildelt en klikkbar tittel. Ved å klikke på tittelen får du opp avviksmeldingen i sin helhet. 

Innhold:

1. Vold, trusler og trakassering [92]
2. Fall og skader [43]
3. Bemanningsproblemer [3]
4. Behandlingsfeil [7]
5. Medisinering [3]
6. Arbeidsmiljø [4]
7. Tekniske problemer [10]
8. Annet [28]




Vold, trusler og trakassering

Tilbake til toppen

2015/001 Pasient ville knuse ruter for å komme seg ut

Pasieneten vart agressiv og hadde uønska verbal adferd. Situasjonen vart etterkvart aukande og pasient ville knuse ruter for å kome seg ut. Tok ein lampe for å slå, men personale fekk avverge hendinga. Tok deretter eit lite bord og ville slå mot ruta, men også der fekk pleiar avverge situasjonen. Dette medførte at pasient ville slå og bite pleiar og var aggressiv i ein lang periode.

2015/002 Sparket pleier hardt i magen

Brukar var irritert då han ikkje fekk gjere som han ville under skifte av aktivitet, der han kledde av seg alle kleda, og ikkje ville ha dei på igjen. Sparka meg hardt i magen, og slo/klora då han ikkje ville ha på seg kleda igjen.

2015/003 Prøvde å ta kvelertak

Eg kom inn på rommet til henne. Ho var sint fordi ho måtte vere her. Eg ville ta ein nattkjole ut av skapet. Då sprang ho på meg og prøvde ta kvelartak på meg. Slapp fort igjen fordi eg gjorde motstand.

2015/004 Pleier truet av bruker

Har i perioden 01.02.15 kl. 03:00 til 01.02.15 kl. 15:30 mottatt 52 sms. Enkelte av disse blir det framsatt trusler. “Jeg skal drepe deg”, “Å jeg mener det, for du er satan og lucifer”, “jeg er Lucky Luke fra himmelen, så jeg får han NN til å drepe deg” “med pistol”. Det er også flere meldinger med svært seksualisert innhold, og med klare beskyldninger knytta til u.t.

2015/005 Pleier truet av bruker 2

Dette er en presisring ift. et tidligere meldt avvik. Fredag 30.01.15 U.t. oppfatter XXX som forvirret og stresset. Avtaler aktivitetstur over helga. XXX ringer u.t. 4 ganger senere på dagen og spør etter kjæresten sin. U.t. oppfatter XXX som bekymret for kjæresten. Søndag 01.02.15 kl. 03:05 – 15:52 U.t mottar 52 sms fra XXX der det bl.a. står “Hater deg din homse”, “fuck du tok kamera mitt”, “jeg skal drepe deg”, “å jeg mener det, for du er satan og lucifer”, “jeg er Lucky Luke fra himmelen, så jeg får xxx til å drepe deg med pistol”, “har du pult dama mi mens jeg var på XXX og etter at jeg var på psykaitrisk”, “dette bør du faen meg svare ærlig på ellers kommer du til helvete, å har du pult dama mi mellom puppane i mi seng mens jeg var på jobb”, “eller inne hos han (navn på nabo)”, “dette bør du faen meg svare ærlig på”. Mandag 02.04.15 Snakker med XXX i 14 min der enkelte uttalelser modereres noe, men spørsmålet om u.t. har hatt sex med kjæresten gjentas ved flere anledninger i samtalen. Det settes ikke fram noe trusler. Det tilbys legetime, men XXX avslår dette tilbudet. Tirsdag 03.02.15 17:45: XXX gjentar utsagn om at xxx (ansatt) homo og at han må tas”, “xxx (ansatt) har telepatiske evner og kan styre XXX sin mobil”. 18:01 XXX ringer u.t. sin mobil. 19:30 XXX observeres i Volda sentrum løpende etter en politibil. 20:00 XXX spurte en nabo om røyk, men fikk trolig nei. XXX skal ha slått naboen i ansiktet. Nabo kontakta politiet. 21:00 XXX ringer xxx og xxx og spør begge om kr. 5.000,- til en tur til Oslo. XXX får ikke penger av xxx/xxx. 04.02.15 XXX har ikke vært mulig å nå på mobil, og han har ikke vært observert ved boligen sin.

2015/006 «Nei eg slår ikkje, eg er ein kjekk mann, men no ser du kor lett eg kan skade deg»

Skulle gi pasient medisin etter kveldsstell. Har siste dagane hatt meir tiltankande truande åtferd, og ved høver slått etter pleiarar. Denne ettermiddagen var han i godt humør og ikkje trua på same måte som tidligare dagar. Ved medisinutdeling (nattmedisin) låg pasient på senga. Eg prata med han ved senga, han var i godt humør, så ingen grunn til å frykte at han skulle finne på noko. Utan forvarsel heva han handa og ”lata som han slo meg”, stoppa med flatehanda eit stykke frå ansiktet mitt. Når eg sa at dette ikkje var grei oppførsel sa han ”Nei eg slår ikkje, eg er ein kjekk mann, men no ser du kor lett eg kan skade deg”.

2015/007 Bruker har vært verbalt truende

Har generelt vore verbalt trugande, han har kjefta på pleierane og kjem med utsagn om at vi stjel. Vil også heim og sei vi kvinnfolk stenger han inne her.

2015/008 Gikk til angrep på medbeboer

Bebuar urolig etter at det hadde vore ein del besøk av pårørande på stua. Bebuar fekk beroligande medisin, men det utvikla seg til at bebuar prøvde å gå til angrep på medbebuarar. Då personalet skulle fjerne XXX frå situasjonen fekk vi slag og knip mot oss. Måtte ta XXX ut av stua og skjerme dei andre.

2015/009 Bruker har vært verbalt og fysisk truende

Truande, både verbalt og fysisk.

2015/010 «Alle skal dø i dag»

Brukar har store delar av natta hatt utagerande adferd som har forstyrra andre pasienter med høg stemmebruk. Mykje verbale truslar ,som “å drepe personalet” “alle skal dø i dag” Ropar om hjelp, personalet går inn når pas verkar rolig, då pasient kjem med nye truslar. Tek ikkje imot hjelp, verkar ikkje som pasient har tillit til personalet. Ruskar i dører og flyttar på møblar. “går på” personalet.

2015/011 Pleier fikk slag i ansiktet

I lunsjlaging, fekk brott og uventa kraftigt slag i ansiktet.

2015/012 «Brukar ropar, spyttar og slår personalet når ein nermar seg»

Brukar ropar, spyttar og slår personalet når ein nermar seg. Brukar prøver å gå inn på andre brukarar sine rom, og når personalet prøver å hindre det blir ein slått.

2015/013 Bruker angrep nytt personale

Ved introduksjon av nytt personale hjå brukar nr XXX i dag tidleg vart det nye personalet forsøkt slått til. Dette skjedde ved at personalet gjekk bort til brukar og skulle handhelse på han. Brukar reagerte momentant med å freiste å slå til personalet, skjelle han ut og ville jage han ut av leiligheita. Det andre personalet som var tilstades måtte fysisk stoppe brukar frå å gå til fysisk angrep ved å halde han i skuldra.

2015/014 «Måtte springe litt for å komme unda»

Kom til avdelinga og møtte pasient som var sint. Personalet i avdelinga hadde måtte stenge døra inn til kjøkkenet. Avleda han og det verka som han roa seg. Fulgte etter meg inn på stova der han hadde såtte og ete middag, sette seg ned og åt eit par tugger. Reiste seg opp, verka rolig, men plutseleg slo han etter meg. Klarte og forsvare meg med å ta opp arma som han slo hardt to ganger. Måtte springe litt for å komme unda.

2015/015 Slo og truet medpasienter

Var sint i fleire høve, slo og trua medpasientar. Tok tak i pasient med rullator, holdt på å rive henne overende, personale klarte å avverge det.

2015/016 Pleier slått hardt i tinningen

Brukar kjem ut på gangen og ropar. Personalet ser det som lurt å gi Sobril for å forebygge ytterligare uønska adferd. I det han får tilbud om mat, slår han knyttneven med stor kraft i tinningen på eine personalet. Anna personale kom til og tok over då u.t. som vart slått måtte forlate staden pga smerter. Brukar slår deretter personale nr 2.

2015/017 Pleier slått gjentatte ganger av pasient

Jeg var alene på stuen sammen med andre brukar. Når brukar XXX kom inn i stuen virket hun allerede sint. Hun kom mot meg og uttalte at hun ønsket å gå opp i XXX etasje, før jeg rakk å svare klappset hun til meg i ansiktet. For å unngå å uroe de andre brukerne gikk vi ut på gangen for å snakke, da slo hun meg i skuldren. Når jeg trakk meg tilbake til kjøkkenet etter å samtalet men hun en stund, fulgte hun etter meg og gidde meg et slag i brystet. Senere i en samtale på gangen fikk jeg et nytt klaps i ansiktet. Under hendingane uttrykte hun sinne over at jeg ikke fylgte henne til overetasjen.

2015/018 Pleier fikk kaffekopp kastet etter seg

Det blei diskutert skigåing og hvorhvidt XXX greier å gå på vanlige ski. Eg forklarte då at XXX ikkje har balanse og kroppslig kontroll nok til å gå på dei skia som XXX har og må derfor bli med å teste ut hjelpemiddel sånn at XXX får gå på ski igjen. Då klikka XXX totalt og sende kaffikoppen etter meg og ba meg dra meg heilt ut og til “hellvete”. Vanlege fraser som “di fitte” og “jævla kuk” o.s.v. kunne du høre langt utom husets fire vegger. Dette var frustrasjon som har bygget seg opp over ei tid, hva angår brukar livssituasjon, og vår “skidiskusjon” vart då toppen av kaka denne dagen.

2015/019 Bruker angrep ansatt umotivert

Bruker angrep ansatt umotivert. Slo og kom med verbale trusler.

2015/020 Bruker angrep vikar

Gikk plutselig til angrep på vikaren som sat hos han. Han slo etter henne og kneip henne fast rundt handledda.

2015/021 «Han vreid handa mi kraftig»

Han vreid handa mi kraftig.

2015/022 Ble slått kraftig på overarmen

Eg tok han vekk frå vaktromdøra for der sat nokon og snakka i telefon. Då slo han med kraftig på overarma.

2015/023 Ble plutselig sint

Vart plutselig veldig sint, og slo personale hardt i skuldra med knyttneven.

2015/024 Skiftet på pasient ved bruk av tvang

Lite samarbeidsvillig når han skulle legge seg. Slo og kneip etter pleiarar. Fekk skifta på han med bruk av tvang, men ikkje stell ellers.

2015/025 Bruker gikk til angrep på pleier

Pleiar var på veg til eit rom med ein bebuar som skulle legge seg. Medverkande bebuar fulgte etter og krevde å få hjelp. Pleiar prøvde å forklare at ho måtte vente til eg var ferdig med den andre bebuare. Då gjekk ho til angrep på pleiar, drog i uniformen og slo i armen.

2015/026 Beboer slo etter annen beboer

Ein bebuar følte seg forfulgt av annan bebuar og denne bebuaren var nok svært masete. Den første bebuaren slo då etter den andre bebuaren.

2015/027 Pleier angrepet i forbindelse med kveldsstell

Kneip og slo meg. Truande og sint. Var i forbindelse med kveldsstell.

2015/028 Lugget og kastet gjenstander på pleier

Eg var personale for anna brukar, men XXX kom mot meg og kasta ein gjenstand på meg frå litt avstand fleire gongar. Eg bøygde meg ned for å forklare ho at det ikkje var greitt, og då tok ho tak i håret mitt og lugga meg. Ho sa unnskyld, men (…) til meg då ho sa det.

2015/029 Pasient angrep andre pasienter

Pasient slo til 2 forskjellige brukere, uten grunn. Hissig og sint.

2015/030 Sa hei, ble slått

Pasient sto i gangen, møtte på anna brukar, som sa hei til han. Han reagerte med å slå til ho hardt på arma x2.

2015/031 Ønsket ikke å kle på seg etter massasje og fotbad. Ble sint

Brukar vart sint og irritert då han måtte ha på seg klede igjen etter massasje og fotbad. Prøvde fleire gongar uten hell, der han slo, kneip og også sparka. Virka også som brukaren var plaga med luft.

2015/032 Bruker slo pleier i ryggen med en stav

Har vore rasande på meg fordi eg ikkje ville sleppe henne ut og kalla meg stygge ting. Eg sto med ryggen til og då slo ho meg i ryggen med staven.

2015/033 Bruker urolig og aggressiv

Brukar XXX kom ut i avdelinga sint og slo fleire gongar etter pleiera. Brukar ikkje samarbeidsvillig, brukar ville gå inn til andre bebuarar sine rom, svært sint då han vart stoppa, og slo etter personalet.

2015/034 «Kom springande etter meg og slo hardt i skuldra med knytteneven»

Kom springande etter meg og slo hardt i skuldra med knytteneven.

2015/035 «Kom etter meg på korridoren og sparka meg på låret»

Kom etter meg på korridoren og sparka meg på låret.

2015/036 Bruker skal ha angrepet annen bruker

Dette vart ikkje observert av personalet, men bruker nr XXX fortalde sjølv at ho var på veg inn på romet sitt då vedkomande hadde komt bak henne og slått henne i hø. skulder. Den var øm ved berøring.

2015/037 Bruker skal ha blitt slått i hodet av annen bruker

Bebuar XXX slo til bebuar1 i hovudet ifølge henne sjøl. det var ikkje nokon av oss personalet som var til stades. Ho sat inne på stova og han kom ut frå rommet sitt.

2015/038 Pasient var sint på pleiere, angrep annen pasient

Brukar XXX gjekk til angrep på bebuar XXX fordi han var sint på oss. Ho kom springande og greip han inn i ryggen. Han heldt på å slå hovudet i veggen.

2015/039 Slo pleier i hodet

Pleiemedhjelpar sat ilag med brukar og brukar vart plutseleg uroleg og slo pleiemedhjelpar i hodet/tinning.

2015/040 Slo pleier hardt i brystet

Pasient vandra i korridoren og hadde uønska adferd, var sint og irritert, bad han om å gå på rommet sitt han drog då opp handa og slo meg hardt i brystet.

2015/041 Pasient var urolig

Tiltakande uro frå kl 18.00 til ho la seg 21.00. Fekk ikkje gitt Sobril. Slo personale, kneip medpasientar og var urolig fysisk og verbalt. Kom også til område med smitte i denne eprioden (les eige avvik).

2015/042 Slo pleier i venstre skulderblad under dusjing

Bebuar XXX fekk hjelp til dusjing av to pleiarar då hendinga skjedde. Ansatt XXX fekk seg eit kraftig slag oppunder venstre skulderblad då ho bøygde seg ned for å hjelpe bebuar XXX med å tørke seg på beina. Denne andre pleiaren var oppteken med andre ting og hadde ikkje klart å avverge då bebuar XXX er svart rask og handlar imulsivt.

2015/043 Angrep medbeboer som stod med ryggen til

Gikk til angrep på medbebuar som stod med ryggen til. Kneip vedkomande hardt i overarma før pleier klarte å reagere.

2015/044 «Vedkomande har vore både fysisk og verbalt utagerande mot personalet»

Vedkomande har vore både fysisk og verbalt utagerande mot personalet heilt sidan han stod opp i dag tidleg. Det ser spesielt handledd og arm han held og vrir. Det er vanskeleg å kome fri grepet han er avhengig av en til en kontakt heile tida.

2015/045 Pleier opplevde pasient som svært truende

Episode morgenstell: banka på døra og gikk inn til pasienten han satt då på senga si og såg ut i rommet med tomt blikk, som om at han var i ein eigen verden. Alt som vart sagt og gjort var uforståande for han og han vart irritert i følge av manglande forståelse, og bad meg ryke og reise. Eg gikk derfor ut ei stund så han skulle få samle seg, når eg kom inn igjen sto han midt på ganggolvet, han sa då at han ville til toalettet for å urinere, eg bad han derfor om å snu, han vart då sint og truga meg bakover mot utgangsdøra, han tok tak i handledda mine og vreid dei hardt rundt før han seinare dytta meg hardt ut døra, prøvde seinare å komme seg ut, opplevde han som svært trugande ogf reagerte med å presse igjen døra frå utsida og å låse den.

2015/046 Kjørte på pleier gjentatte ganger med rullatoren sin

Bruker var svært verbalt truande ovenfor personell. Når pleier var på vei til å trekke seg ut, så snudde bruker seg rundt å kjørte gjentatte ganger inn i pleier med rullatoren sin. Pleier blei redd å sprang ut døra, å ville låse, men NN skubba/braut seg ut før ho rakk å gjere det. Pleier sprang så videre ut i korridoren, med NN i god fart etter henne. Pleier låste av mellomdøra i korridoren, for å komme seg i sikkerhet. NN ropte å viste tydelig aggressiv atferd i lang tid. Han gikk så inn på rommet sitt igjen, pleier låste da opp døra igjen og gikk etter han å låste døra hans. Dette blei gjort av sikkerhet for andre bebuerar og personell som befant seg i den nedre del av avdelinga der NN har rommet sitt.

2015/047 «Ho kom rasande inn på vaktrommet og gjekk til angrep på meg»

Ho kom rasande inn på vaktrommet og gjekk til angrep på meg. La seg deretter ned på golvet på gangen og sparka og slo og slo i veggen. Dei andre bebuarane vart redde og vi skulle prøve å få henne inn på rommet. Ho lugga meg då kraftig. Kneip også annan pleiar.

2015/048 Bruker angrep pleiere

Bruker slo og sparka et annet pers. Jeg gikk da inn i sit. og bruker greide å treffe meg også. Jeg fikk et slag i ansiktet så brillene “fauk” i golvet. Fikk kloremerker i ansiktet,-under nesen over leppa. 3 pers holdt bruker som var veldig urolig og motvillig. Bruker ropte, sparka, slo og ville bite. Vi har akuttmedisin som vi gir ved sterk uro, men bruker nektet å ta denne.

2015/049 «Har fått slag i hake, venstre side brystkasse og venstre arm»

Handledda har blitt vridd og knepe. Har fått slag i hake, venstre side brystkasse og venstre arm.

2015/050 Angrep pleier uten forvarsel

Eg sat ved sida av han og hjelpte han med maten. Uten noko forvarsel slo han meg hardt i skuldra og vreid handa.

2015/051 Ble klort av smittet pasient

XXX ble klort på jobb av en pasient som er XXX-smittet.

2015/052 Bruker angrep pleier gjentatte ganger

Hendinga gjelder brukar nr: XXX. Det starta med at brukaren kasta mat på meg, då brukaren satt inne på rommet sitt og skulle ete kveldsmat. Vanlegvis et han brødskive med sylte, men vi prøvde med same kveldsmat som dei andre, men dette endte ikkje godt. Brukaren likte ikkje at han fikk anna mat, så han kaste gaffelen m/mat på mot meg, og prøvde å slå. Fordi brukaren var agressiv, gikk han mot meg og klemte fast fingrane mine. Han er sterk i hendene og ville ikkje sleppe, så eg trykte på alarmen og fikk hjelp etter kvart. Brukaren fortsatte iløpet av kvelden der han sparka meg i magen. Her var vi to stk som prøvde å legge og roe brukaren. Han gikk ut og inn av rommet og var agressiv og forvirra. Litt seinare på kvelden kom han ut og heilt ut av det blå stonga han hovudet sitt inn i magen min.

2015/053 Var verbalt og fysisk truende mot pleiere

Bebuar kneip og klora pleiar då ho ho skulle få hjelp i stell til kvelden. Dei var to pleiarar til stede (..) Bebuar var også verbalt trugande mot dei. Ho vart så sint og stod opp igjen etter ho hadde kome i seng og skulle renne etter oss med rullatoren sin. Ho gjekk etter pleiarane og fekk sette seg ute i gangen ei lita stund, ein anna pleiar fekk følge ho tilbake til romet og då la ho seg greitt og hadde roa seg etterkvart.

2015/054 Bruker slo og dyttet annen bruker

Ein brukar var fysisk og verbal uroleg. Vesdkommande slo/dytta til anna brukar slik ho datt på golvet.

2015/055 Beboer var svært utagerende

Bebuar var svært utagerande i kveldsstellet. Prøvde då med tillitsskapande arbeid for å gjennomføre stellet. Dette var ikkje mogleg då bebuaren var svært utagerande. Bebuar prøvde og gjennomførte kloring, kniping, slag og spark. I tillegg var det forsøk på skalling og biting utan hell. Det var fleire pleiarar som prøvde å gjennomføre stellet, men uten hell. Dette gjor situasjonen svært ubehagelig og vanskelig å gjennomføre for alle.

2015/056 Beboer var svært utagerende under kveldsstell

Beboer var svært uttagerende i kveldsstell. Pleier kalte meg inn til assitsanse og vi prøvde å bytte, uten hell. Beboer kløp, klorte og spyttet meg i ansiktet. Hun prøvde også å bite.

2015/057 Bruker var fysisk og verbalt urolig

Aukande uro ut over ettermiddagen. Først berre verbalt om at ho skulle reise. Etter kvart meir fysisk uro og skulle ha med personale og andre medpasientar. Når dei ikkje ville bli med eller forstod kva ho sa blei ho sint og knip og rister i medpasientar. Personalet prøvde å ta henne med å trille i gangen for å sjå kva ho ville men skal ikkje forlate stova. Fekk Hemenevrin 16.45, men lite effekt. Kl. 18.00 kom ho i snakk med ein pårørande på stova. Pårørande forsøkte snakke med henne og hjelpe, men då dette også blei missforståing blei ho også sint på henne og kneip. Rygga henne då i rullestolen inn på rommet og låste døra slik ho var der ilag med pleiar. Pleier sette seg ned utan å sei noko, men hindra henne å gå ut av rommet ved å rygge rullestolen bort til vindauget når ho forsøkte forlate rommet. Roa seg etter ca 15 minutt av denne prosessen.

2015/058 Måtte bruke nødverge

Truande åtferd ovanfor pleiar. Sprank etter pleier ut av rommet. Måtte bruke nødverge og låse dør. Har våre inn etterpå å fått i han 1 Hemenevrin.

2015/059 «Vedkomande vart kasta kald kaffi og melk på»

Pasient ville ikkje stå opp om morgonen, men pleiar var inne til vedkomande ved fleire høve men pasient var sint og ville ikkje ta imot hjelp eller frukost. Fekk besøk av pårørande som gjekk igjen, men kome att seinare. Pasient stod opp men vart rasande sint på pleiar som ville hjelpe henne. Pasient misforstod situasjonen, følte seg trua og gjekk til angrep på pleiar som vart skubba opp i eit hjørne på badet henna. Ny pleiar kom til og vedkomande vart kasta kald kaffi og melk på som stod på nattbordet hennar, denne pleiaren var og fika til på haka, men ingen fysisk skade. Situasjonen roa seg etterkvart når pleiar nr 3 kom til og vedkomande pasient følte tryggheit ved henne.

2015/060 Bruker var verbalt og fysisk utagerende mot pleiere og andre brukere

Hendinga var før vaktskiftet men konsekvensane kom når dagvakta kom på jobb. Då var vedkomande fysisk og verbalt utagerande mot pleiere og medbebuar. Prøvde å roe situasjonen men fekk då slag og vart knepen i arm. Det vart kaos i avd. og engstelige medbebuarar. Slamra med dører og laga mykje støy.

2015/061 Bruker var svært verbalt utagerende under kveldsmat

Rundt kveldsmat-tider og brukar kom til bordet for å ete blei ho verbalt utagerande og gjekk til åtak på alle bebuarane verbalt. Ho kalla dei stygge ord og trua med knyttnøve og at ho skulle melde dei til politi. Ho seier ordrett. “du er eit stygt menneske” “du er ein tyv” Dette heilt uten nokon provoserte ho på noken måte. Medpasientene vart redde og ville ikkje vere her, og til meir provosert vart ho. Brukar gjekk heilt opp i ansiktet på fleire av medbebuarane og kalla dei stygge ting. (må seiast at ho hadde eit tilfelle av samme karakter tidligere denne dagen, derfor var personal veldig på vakt og ho hadde ein pleiar ilag med seg heile vakta.)

2015/062 Pasient var fysisk og verbalt utagerende

Pleier skulle hjelpe bruker under kveldsstell. Pasient reagerte med å slå, knipe og prøvde å sparke. Også verbalt utagerende. Gjekk ikkje ann å skjerme henne.

2015/063 Angrep pleier under stell

Brukar har ikkje villa fulgt planen i dag, og slått og knepe fleire gongar i skifte av aktivitet. Slo hardt eit par gongar, og kneip fleire gongar. Sparka også med vilje ein gong då brukaren låg på stellebenken sin, og prøvde å slå før eg kom meg ut frå badet.

2015/064 Pasient irritert under kveldsstell

Irritert i kveldsstell. Var to pleiarar for å stelle han då han motsette seg det veldig. (…) Pasient fortsatte etter stell å stå opp og peiva etter pleiarar med knyttneve når vi ville hjelpe han, og støtte han når han går dårlig. Fekk han ved å ta han mellom oss tilbake til rommet og gitt han ein Hemenevrin-kapsel. Når vi skulle gi han Hemenevrin spytta han etter pleiar første slurken han fekk med vatn. Roa seg etter litt slik at han forsto å ta Hemenevrinen. Sto opp igjen rett etterpå. Førte han igjen til rommet på same viset, men denne gang blei eine pleiaren igjen på rommet til det såg ut til han hadde sovna.

2015/065 Pleier ble dyttet under dusjing av pasient

Skulle dusje brukar, vart sint på meg og skubba meg slik at eg ramla på golvet. Nekta på å ha skubba meg.

2015/066 Pleier hadde første dag på jobb. Fikk sko kastet mot seg

Hadde min første dag, kom inn til brukar og skulle helse på, fikk då kasta ein sko imot meg i det han såg meg. Han kom og med verbale utbrudd.

2015/067 Pleier skulle hjelpe pasient med personlig hygiene. Ble kløpet

Pleiar vart knipen av bebuar slik at det gjekk hol på huda til pleiar då ho prøvde å hjelpe ho til kvelden med personleg hygiene. Ho fekk rensa det umiddelbart. Brukar har vore svært uroleg om kveldane siste tida og har då vore vanskeleg å hjelpe om kvelden.

2015/068 Pasient var på vei til å slå pleier i hodet

Skulle utføre prosedyre, bøyde meg ned for å føre inn slangen, då var han på nippet til å slå meg i hovudet.

2015/069 Pasient angrep annen pasient. Pleier var opptatt

Pausetid på kveld, var åleine i avdelinga. Brukar var uroleg og ville styre korleis anna brukar skulle bruke (…) sin. Fekk skilt dei, men måtte følge ein annan pasient på WC. Dette tok litt tid. Når vi kom ut att låg ein brukar på golvet og ein anna brukar sto over og skjente. Ein annan pasient sa dei hadde krangla og at den som var på golvet var blitt dytta. Dei andre pasientane var svært oppskjørta. Pleiar var opptatt.

2015/070 Tok tak i begge håndledd til pleier

Satt på rommet til brukar, der vi åt kaffimat. Medan vi satt der kom anna brukar med smitte, inn i rommet. Prøvde då å vise vegen ut av rommet, men då vart brukaren aggresiv og tok tak i begge handledda mine. Hadde på meg telefon med alarm, men på grunn av måten brukaren haldt meg på, hadde eg ikkje moglegheit til å trykke på alarmen. Brukar (som budde på romet) reiste seg då opp og gjekk mot oss, og sa: du får ikkje slå ho! I eit alvorleg stemmeleie. Då slapp brukaren meg og gjekk ut av rommet.

2015/071 Pasient var urolig, begynte med uønsket verbal og fysisk atferd

Pasient vart uroleg då pårørande gjekk. Alt anna personal var i denne stund opptatt med andre oppgåver, og det var ikkje rom for å gå direkte inn til pasienten då pårørande gjekk, sjølvom det er innleigd ekstrapersonal til denne pasienten. Pasienten vart uroleg og byrjar med uønska språkbruk og fysisk uro/sinne.

2015/072 Måtte tilkalle lege for å gi beroligende

Pasienten har våre urolig og fysisk utagerande gjennom formiddagen. Nødverga har våre brukt i lange perioder. Når pasienten ikkje roa seg blei lege tilkalla. Rekviderte at vi skulle gi 2 hemenvrin. Pasienten var fortsatt irritabel så vi følte vi måtte låse døra han. Observerte frå utsida og hørte at han fall. Dette ca 20 minutt etter han fekk hemenvrin. Gjekk inn for å hjelpe han, sparka då etter personalet. Avventa litt og fekk til slutt hjelpe han opp i senga der han etter kvart sovna nokon timar. Rolig når han vakna.

2015/073 Brølte og for etter pleier med rulatoren

Var inne hos pasienten. Han skifta brått frå å vere mild og medgjerleg, til eit bråsinne. Var ikkje heilt budd på situasjonen som oppstå.Brølte og ropte,for etter meg med rullatoren.

2015/074 Truet personalet

Fleire gongar i løpet av vakta våre truande ovanfor personalet. Har måtte låse døra pga. dette. Har ikkje slått etter oss, men sei han kan gjere det. Går nærme inn til oss med rullatoren, kjører inn i beina våre og ‘vil ikkje sleppe oss forbi’ når vi forsøker forlate rommet. Heva handa som at han ville slå mot kona.

2015/075 Slag i nese og bakhode

Pasient slo ut. i bakhovudet og nasa då ut. skulle hjelpe henne med å skifte klede (pasient satt på toalettet fordi ho hadde hatt eut uhell med urinen). Pasient er dement, så då ut skulle fjerne den våte buksa fekk ut. først eit slag mot nasa og deretter eit slag i bakhovudet.

2015/076 Slo og sparket. Prøvde å bite pleier

Skulle stelle pasient til kvelden. Hadde mykje avføring i bleia, så stell var heilt nødvendig! Slo, sparka, prøvde og bite og lugge pleiepersonell. Måtte etter kvart tilkalle ein tredje pleiar for å halde han fast så vi fekk stelle han. Reiste seg etter kvart opp, men er dårlig til beins noko som medfører belastning på ryggane til personalet. Svært utagerande både fysisk og verbalt gjennom heile stellet

2015/077 Slo, kløyp og klorte

Etter avslutta aktivitet utagerte plutseleg brukar utan forvarsel, med slag, kniping og kloring. Han var ute etter å ta oss som var der av personale. Prøvde å avverge kvarandre når han var ute etter ein av oss, men då gikk han etter den andre. Etterkvart klarte vi å få tak i hendene has, og føre han inn på badet. Kom ut att eit par gonga og fortsatte å angripe oss, men fekk han til slutt inn og holdt igjen døra.

2015/078 Pasient eksploderte i et voldsomt sinne

Pasienten kom ut i fellesarealet kl 2400 i natt. Etter ca 5-10 min. eksploderte pasienten i et vodsomt sinne.Pasienten var svært høgrøstet, sto over pleier og skjelte henne ut. Pasienten ble stadig mer aggresiv. Hun slo etter pleierne, spytta en pleier i ansiktet, fikk tak i håret og dro til på en annen. Pasienten ropte stadig “hvem har hatt meg hit? og jeg vil hjem”. Pasienten tok et vannglass på bordet og ønsket å kaste det i hodet på pleiene, det havnet i gulvet og gikk i tusen biter. Sylyetøyskiven ble kastet i viduet der den hang fast. Pasienten forsvant nå inn på rommet sitt, men kom ut me sko i hendene som hun slo i dørene til medpasienter også i veggene. Pasienten satte så fokuset på pleier som var i gangen og “sprang” etter henne inn på stuen/kjøkkenet der pasienten ble skjermet. Hun var nå sliten og var rolig i en stol i ca 30 min. før hun startet på igjen. Ikke så voldsomt som tidligere på natten. Pasienten truet med knyttneven i ansiktet til pleier og var verbalt utaggerende. Slamret med møbler dørene, handtakene på dørene og hev en stol mot pleier inne på stuen. Pasienten holdt det gående til kl. 0500. Hun har vært oppe en gang etter hendelsen nå kl 0630 og er nå rolig. Pleier som var sammen med pasienten ved skjerming prøvde å sette seg unna pasienten, bli usynlig. Pleierne prøvde og å bytte på for å se om det hadde effekt, men nei.

2015/079 Bruker slo rundt seg med hageredskap

Kom på kjøkkenet der pleier og ein brukar sat og la saman vaskekluter. Meinte dei hadde stjelt frå henne, ho slo i bordet og var verbalt utagerande. Gikk på terassen og fant ett hageredskap som var spisst( tek opp ugras med) og slo rundt seg mot (…). Pleiere klarte å ta det frå henne denne og ho fekk hjelp til å kome på romet sitt. Ho fekk legge seg på senga og kvile og pleier sat hos henne.

2015/080 Slo pleier med avis

Brukar var utagerande fysisk og verbalt denne morgonen. Kom ut av rommet sitt og (dit) personale satt og tok imot rapport. Pleiar reiste seg for å hjelpe brukar innatt på rommet. Heilt uten forvarsell tok brukar ei avis og slo meg i bakhodet. Ho vart utagerande verbalt og skulle melde om kor stygge personale var. Ein annan pleiar kom til og fekk averga ytterligare slag. Deretter hjelpte pleiarar brukar inn på rommet sitt. Prøvde å roe brukar ned og ytterligare knip og slag vert utøvd av ho mot pleiar knip rundt handledd og overarm. Etterkvart roa brukar seg ned og pleiarar kunne forlate ho ei stund.

2015/081 Slo og klorte pleier

Inne hos brukar, var veldig utagerande slo ,kasta ting etter meg og klora. Var tydeleg etter meg ,så eg kom meg ut på gangen og fekk henta hjelp.

2015/082 Brukere ble redde av annen brukers utbrudd

Har i flerie tilfelle i dag vore verbalt utagerande. kl. 17.30 kom ho ut frå rommet sitt og var verbalt ufin på stova der flerire brukarar tok seg nær og vart redde av brukaren sitt utbrudd. I slike situasjoner er det vanskeleg for personale å irettesette henne uten å fysisk gå inn å fjerne ho. Det vart vanskeleg i dag då det var pauseavikling og ein pleiar var opptatt med andre arbeidsoppgåver.

2015/083 Kastet et glass melk på pleier

Ho har vore rasande i ettermiddag og kveld.. Ho ville gå til angrep på mannlig bebuar og vi måtte ta henne mellom oss inn på rommet. Ho ropte og skreik og slo oss og kalla oss ufine ting. Dette har gjenteke seg fleire gongar i kveld. Ho kasta også eit glas melk på meg.

2015/084 Pleier ble lugget

Brukar har vore uroleg og gått på dørene i dag. Då det skulle vere ei tilstelning og døra frå avdelinga vart opna slik at fleire brukarar skulle få vere med på tilstelning vart brukar verbalt og fysisk utagerande mot pleiar som var til hinder for utgang heis. Brukar lugga pleiar, ho kom bakfrå så pleiar hadde ikkje muligheit for å forutsjå at brukar skulle lugge. Pleiar kom seg tilslutt laus ganske så hårsår. For å forhindre at brukar skulle komme seg ut gjennom heisa måtte 2 pleiarar ta ho med inn på avdelinga. Også knip over fingrane gav eit lite sår på pleiar.

2015/085 Pleier sendt til legevakten

To pleiere fulgte en ustabil pasient inn i stuen, der han fikk en god stol å sitte i, han fikk også tilbud om et måltid mat. Dette takket pasienten nei til. Pleierne trakk seg ut av situasjonen, ut av syne. Jeg ble stående med ryggen mot stuedøren, ansiktet inn mot vaktrommet da pasienten kom bakfra og gav meg et slag på H-side av halsen under øret. Jeg så soler og stjerner. Jeg ble kvalm. Jeg sto vakten ut med god hjelp fra medarbeidere. Var igjen etter arbeid, hadde samtale med avd.leder og reiste så på legevakten.

2015/086 Slo pleier i ansiktet

En person kom inn i avd. og spurte etter en pasient. Når ho gikk ut døra smatt bebuaren ut saman med henne. Dette vart sett av pleier som tok seg av henne i (..) men ikkje fekk henne med til avd. igjen. Ho måtte difor hjelpast inn igjen av pleiere. Det førte til at ho slo pleier i ansiktet.

2015/087 Slo pleier i ansiktet

Bebuar hadde komt seg ut når person gikk frå avd. Bebuar var forvirra og kan haldast tilbake i avd. Vedkomande fekk hjelp av pleiere til å gå inn i avd. igjen. Vart då sint og slo til pleier i ansiktet.

2015/088 Bruker har vært i ''bøllete'' humør

Brukar har vore i “bøllete” humør heile siste delen av økta. Har knepe og klora fleire gongar utan grunn, og når han ikkje har fått det slik han ville.

2015/089 Bruker klyper pleier

Han har vore rastlaus i heile ettermiddag og rast rundt på stova med rullestol og gåstol. Byrja å uroa dei andre då dei åt kveldsmat. Vi skulle prøve ta han mellom oss og då kneip han meg hardt i handleddet .

2015/090 Pasient hyler, skriker, lugger og slår

Pasient kjem ut i fellesområde. Er sint og går til angrep/slår etter personale når ein kjem nærme. Prøver å gi pasient rom for å “gå seg av” sinnet. Pasient grip då ein kost og prøver slå personalet. Pasienten hyler/skrik høgt. 2 personal tar et fast tak i begge armane til pasient for å følge pas. til rommet for å unngå å uroe andre pas. Før vi kjem til rommet møter vi anna pasient som ein må følge til sitt rom. Pasient 1 grip då tak i hår til personal og rykker personal bakover. Personal kjem til og saman får vi pasienten inn på rom og ned på seng. Når personal slepp taket, biter pasienten eine personal i handa slik at det blør. Personal forlater rom, låser dør og set seg i stol utanfor slik at pasienten ikkje er til skade for andre. Pasienten hyler,roper, slår i vegg,dør,vindu. Denne episoda varer ca 1 time, men pasienten hadde 2 liknande episoder tidlegare samme natt.

2015/091 Slo til pleier

Bebuar skulle få hjelp til personleg hygiene då ho skulle legge seg, og slo etter pleiar ved første høve. Ho motsette seg helsehjelp der og då. Fekk følge til senga si og gjekk då til angrep og klorte pleiar slik at det gjekk hol på huda. Ho var verbalt trakkaserande og trugande mot pleiar. Bebuar fekk hjelp opp i senga av pleiar. Men hadde stått opp igjen og kom ut igjen på gangen etter kort tid, og då var det anna pleiar som hjelpte ho, og då hadde ho forsøkt å bite denne pleiaren og klønte ho slik at det gjekk hol på huda henna på arma.

2015/092 Angriper personal med paraply

Personal x2 skulle henta brukar. Ofte er overgnagnen til jobb/fri krevjande for brukar, og personalet merka at brukar var noko meir stressa “enn vanleg” denne dagen. Brukar hadde med seg paraply, og var stressa, ville ha (…). Personalet trygga brukar på at ein kunne ta med (…) på tur seinare denne dagen. Personalet valgte bevist å gå nærme brukar, for å kunne snakke med/trygge brukar i situasjonen. (…) Då seier u.t at i morgon har du fri. Det er då du skal reise saman med familia di. I det eg seier dette, skjønar eg at brukar ikkje er budd på dette. Eg ser at det vært svært vanskeleg for brukar, og at stresset stig. Ved nokre anledningar ropar brukar høgt. Vi går mot bustad. I det vi kryssar vegen, ser eg at brukar skjer grimasjer med munnen. Erfaringsmessig veit eg at dette er adferd brukar har når stressnivået er høgt. Eg var difor bevist på å verne meg på evt slag, og bevist kor eg gjekk. Likevel greier eg ikkje å hindre brukar i å slå personal 2 hardt i bakhovudet med paraply. Brukar riv deretter av meg brillene, prøver å lugge meg. Eg har hue på, og brukar får difor ikkje tak. Eg prøver å legge hendene mine kring brukar, og med stor kraft riv brukar seg laus og går til angrep på personal to. Brukar slår pers.2 nok ein gong i bakhovudet med paraplyen, klorar og luggar personal. Før brukar slår gjentatte gongar mot nakke/hovud. Eg går mot brukar og held kring om brukar. Då er det akkurat som brukar “fell saman”, og eg kan føre vedkomande vekk frå personal. Rett etter må eg likevel halde brukar godt, og fører vedkomande bestemt mot bustad. Vi gjekk på fortauet ved ein svært traffikert veg, dette veit vi er eit stressmoment for brukar, men det er og farleg for personalet når ei utagering skjer. Ansvaret ein har for evt. privatpersonar og forbipasserande er og belastande for personalet i ei slik hending. Utagering i det offentlege rom har svært stor farlegheitsgrad. Til tross for at begge personal som var tilstades kjenner brukar godt, er det likevel vanskeleg å kunne forutsjå ei utagering 100%. Brukar er svært målretta i adferda ved utagering, har svært stor kraft og faregrada er høg. Eg opplevde at brukar på veg mot bustad “leita etter” personal 2. Eg opplevde det som så krevjande å halde brukar at eg signaliserte at personal 2 måtte trekke seg unna. I det personal 2 spring framføre oss, må eg halde brukar godt. Brukar bannar og brøler “eg skal drepe deg/slå deg” etc. Eg registrerer at personal 2 har ein tlf i handa, og at personal 2 har varsla bustad. Personal 2 får ein anna brukar til å snu, då denne er på veg mot meg og brukar. Eg held brukar nesten heile vegen heim. Rett nedanfor bustad er eg så sliten, at brukar greier å vri seg ut av grepet mitt. Brukar slår då med knytta neve i ansik og mot nakke. Eg greier å “smette unna”, og kjem meg ca. 20 m foran brukar. Eg seier tydeleg: no går vi heim! Brukar startar då å skrike, og er tydelig redd. Brukar vil at eg skal vere saman med vedkomande. Eg vel likevel å gå. På ein skråveg inn til bustad møter eg ein mann. Eg ser at brukar er såpass ustabil at eg vel å stoppe mannen i å gå vidare. Han snur. Brukar kjem til bustad, og anna personale møter meg. Nytt personale møter brukar. Brukar kjem springande med heve arm mot personal, men personaletr seier tydeleg at brukar må gå inn i leiligheita si. Brukar senkar handa, og gjer dette. Nytt personal går inn, og etter tilhøva får dei ei grei vakt.




Fall og skader

Tilbake til toppen

2015/110 Pasient satt på gulvet, klagde over smerter

Trakkematta gav signal på natt_telefon kl 02.Personalet gjekk inn til pasienten. Personalet fann pasinten ned på gulvet, sittande nedafor senga si. Ved hjelp av to pleiara fekk vi hjelpe pasienten opp i frå gulvet. Pasienten gav uttrykk for vondt i høgre hoft. Pasienten får smertesillande paralgin forte.

2015/111 «Fann han liggande delvis under senga, splitter naken og i ei stor søyle av urin»

Fann han liggande delvis under senga, splitter naken og i ei stor søyle av urin. Usikkert kor lenge han hadde leie der, ropte heller ikkje på hjelp.

2015/112 Funnet på badegulvet med to kutt i leggen

Fann henne liggande inne på badet. Ho hadde to kutt i leggen som blødde. Hadde dradd seg frå senga til badet. Trakkematta var lagt under senga!!!!

2015/113 Pasient falt på gulvet i korridoren

Pasienten falt ned på gulvet ut i korridoren i avdelinga kl 06.50.personalet høyrte at pasienten fallt i gulvet ut i avdelinga. Ved hjelp av to pleiara fekk vi hjelpe pasienten opp i frå gulvet. Pasienten gav utrykk for smerter i venstre fot, der pasienten har eit sår frå før med bandasje. Pasienten får smertestillande med dagvakta ved behov. Pasienten forflytta seg bort til senga ved hjelp av 2 pleiara.

2015/114 Pasient var svimmel, falt

Pasienten fallt ned på gulvet inne på avdelinga. Uavklare smerter. Ved hjelp av 2 pleiara fekk vi hjelpe pasienten opp i frå gulvet. Pasienten gav utrykk for svimmelheit før og etter fallet. Pasienten gjekk bra inn til stua ved hjelp av ein pleier.

2015/115 Funnet på gulvet, sengen var våt

Vi fann han liggande på golvet på rommet på veg til toalettet. Senga var våt.

2015/116 Falt i gangen

Pasienten fall i gangen.

2015/117 Pleier hørte rop i gangen

Høyrde eit rop i gangen, fann brukar liggande med rullatoren delvis over seg.

2015/118 Fall i gangen

Fall i gangen.

2015/119 Fall i gangen 2

Fall i gangen.

2015/120 Falt over ende

Bebuar fekk tilbod om hjelp til forflytning, men var irritert og takka nei til hjelp, og strekte seg etter rullatoren til ein medbebuar. Greidde ikkje å halde balansen og ramla over ende. Takka ja til å kom seg opp igjen, og benekta at han hadde slått seg etter hendinga. Ingen teikn til skade eller ytterlegare endringar i gangfunsksjon.

2015/121 Pasient gled på gulvet

Pasienten hadde tatt av seg skona når ho var ute å gjekk, hadde glidd på golvet.

2015/122 Pasient funnet på gulvet

Pasienten låg på golvet ved tilsyn. Problemer v mobilisering, og vart lagt i seng.

2015/123 Falt på gulvet

Datt på golvet.

2015/124 Bruker satt på gulvet

Trakkematte til brukar løyste seg ut. Når u.t kom inn på rommet sat brukar på golvet. Hadde smerter sa ho. Reiste seg opp v hjelp av to pleiera, og gjekk med støtte inn på badet.

2015/125 Bruker på vandring

Ute og vandra i gangen, trur han prøvde å sette seg i ein stol og velta den. Dette skjedde 2 gongar i løpet av kvelden.

2015/126 Funnet liggende på gulvet

Hørte pasient ropte, ved tilsyn låg hun på gulvet.

2015/127 Funnet på gulvet, klamret til sengen

Kom inn på rommet til vedkomande og fann henne på golvet klamrande til senga si. Ho var svett og sliten og trengte hjelp for å kome seg opp. Gjekk på beina men klaga over smerter i høgre hofte. Hadde hudavskrap på høgre albue.

2015/128 Fall i gangen

Pasienten hadde ramla i gangen.

2015/129 Hørte smell fra rom til bruker

Natt pleiere høyrte eit smell fra rommet til brukar. Brukar låg på golvet når vi kom inn. Greidde ikkje reise seg på eiga hand. 2 pleiera hjelper henne opp i senga. Har problem med å stå på venstre fot.

2015/130 Bruker funnet på magen med ansiktet i gulvet

Natt-pleiar, fann pasienten liggande, ned på gulvet kl 04.15 inne på rommet, nedafor senga .Ved hjelp av 3 pleiarar fekk vi hjelpe pasienten opp i frå gulvet. Pasienten låg på magen, med nasen ned mot gulvet. Ved hjelp av 3 pleiarar fekk vi hjelpe pasienten opp i frå gulvet. Pasienten forflytta seg bra bort til senga, ved hjelp av nattpleiar. Pasienten gav uttrykk for smerter i høgre skulder. Pasienten får smertestillande fram til morgonen.

2015/131 Pleier hørte smell fra brukers rom

Natt-pleier høyrte eit smell uta for rommet kl 07.25 2 nattpleiere gjekk inn til pasienten. Ved hjelp av to pleiere fekk vi hjelpe pasienten opp i frå gulvet. Pasienten gav utrykk for smerter i den vonde brote foten. Pleire fekk hjelpe pasienten oppigjen til senga.

2015/132 Funnet liggende på gulvet

Natt-pleier gjekk runde i avdelinga kl 22.10. Natt-pleier høyrte ein smell ut i avdelinga,medan eg gjekk runde. Nattpleiar gjekk raskt bort i avdelinga, fann pasienten liggande ned på gulvet ut i avdelinga. Pasienten hadde trakka over sengegrinda, trakkematta låg ned på gulvet .Nattpleiar fekk hjelpe pasienten opp i frå gulvet. Pasienten er ustø ,brukte rullestol inn til senga .Pasienten gav utrykk for smerter i høgre hoft ved forflyttning. Skal sjå i medisinperm, smertestillande. Kontakta sjukepleiar.

2015/133 Funnet liggende på badet

Personal hørte at pasient ropte. Kom inn på rommet og pasienten låg på golvet på badet. To pleiera hjelpte han til senga. Smerteprega som før v forflytning. Tilsynelatande ikkje skada.

2015/134 Funnet på badegulvet under morgenstell

Kom inn til bebuar og skulle utføre morgenstell då fann vi han på badegolvet sitt.

2015/135 Slo hodet mot veggen

Pasient har brote foten og har gips. Ho ville ikkje inn på kjøkkenet å ete kveldsmat. Medan pleiarar var opptatt med å få dei andre pasientane til bords og dele ut medisin, reiste pas seg opp og gikk nokre steg før ho datt og slo hovudet sitt mot veggen.

2015/136 Falt ut av rullestolen

Han køyrde seg i rullestol på gangen og fall ut av stolen.

2015/137 Pasient satt på badegulvet

Pasient ramlat inne på badet då han skulle gå på do. Han hade innan haft en middags kvila. Pasient satt på gulvet då pleier kom in till han. Hjelpte han opp, han fikk hjelp att gå på do. Verkar ok med honom då han sto opp, klagade lite på vondt i høften. Men det har han alltid efter en misslyckad (…) operation. Så det er vanskelig att veta hvis det er vondt av att han ramlat.

2015/138 Funnet liggende på gulvet

Natt pleiar gjekk runde ofte for å sjå til pasienten. Nattpleiar kom inn til pasienten låg pasienten liggande ned på gulvet, nedfor senga. Ved hjelp av 2 natt-pleiarar fekk vi hjelpe pasienten opp i frå gulvet, og legge pasienten opp i senga. Pasienten er veldig ustø,svimmel. Observerte at pasienten har fått eit hudavskrap som blødde i frå panna. La på ein liten plaster Mepore. Pasienten var litt blå rundt hudavskrapet.

2015/139 Pasient funnet på gulvet av natt-pleier

Natt-pleiar gjekk runde ofte for å sjå til pasienten. Natt-pleiar kom inn til pasienten, låg pasienten ned på gulvet, nedfor senga. Ved hjelp av 2 natt-pleierar fekk vi hjelpe pasienten opp i frå gulvet, og legge pasienten med madrass ned på gulvet. Pasienten er veldig ustø og svimmel. Pasienten fekk hudavskrap i panna. Observerte at det er vorte litt blått rundt hudavskrapet. La på Mepore plaster.

2015/140 Pasient funnet på gulvet av natt-pleier

Pasienten låg ned på gulvet inne på avdelinga kl 03.45. Ved hjelp av 2 natt-pleierar, fekk vi hjelpe pasienten opp i frå gulvet. Observerte ingen synlege skader, anna enn tidlegare hudavskrap i pannen. Pasienten gjekk bra inn på rommet, ved hjelp av 2 pleierar. Pasienten ligg med madrass ned på gulvet, for å hindre nye fall.

2015/141 Falt da han prøvde å reise seg fra rullestolen

Pasient var lite orolig denna kveldsvakt og ville inte vara inne på hans rum. Han provade att resa sig själv från rullstolen før att gå ute på gangen utanfor hans rom. Han fallte på gulvet. To pleiere hjelpte han opp igjen.

2015/142 Pasient falt da hun prøvde å reise seg

Satt på rommet aleine i rullestolen sidan ho hadde våre så urolig. Hadde reist seg og dåtte når ho var der aleine etter skjerming ilag med pleiar.

2015/143 Ble sendt til røntgen etter fall

Eg vart tilkalla i avdelinga for vedkomande hadde fallt. Dei fann henne liggande på høgre hofta ute i korridoren. Ho greidde gå, men hadde sterke smerter i høgre hofte. Lege vart kontakta og hop vart sendt på rtg. av hofta.

2015/144 Bruker funnet på gulvet

Bruker sat i rullestol på rommet etter eget ønske. Hørte bruker ropte og gjekk inn på rommet. Fant bruker på golvet. Hadde prøvd å røyse seg.

2015/145 Pasient falt på badet

Pasient gikk alene og falt på badet. Gjorde det også tidlig på natta kl. 23:00.

2015/146 Rullet ut av senga. Ble funnet på gulvet

Låg på golvet når vi kom inn for morgenstellet. Såg ut som ho hadde rulla ut av senga. Fekk henne opp og på badet.

2015/147 Bruker ropte på pleier for hjelp

Pleiar hørte henne rope og sprang til. Bebuar sat frå før på balkongen og hadde tydeligvis prøvd å røyse seg og kome fram med rullestolen sjølv.

2015/148 Pasient funnet på gulvet

Fann ho liggande på golvet framfor senga, usikkert kor lenge ho hadde leie der.

2015/149 Pasient falt

Sat i stol i stova, heilt fredeleg med ein av pleiarane ved si side. Denne snudde ryggen til eit lite øyeblikkk for å hjelpe ein annan pasient. Ho rakk å reise seg op, for så å dette overende på hø. side.

2015/150 Pasient funnet på gulvet

Fann pasienten liggande/sittande på golvet. Kul i panna og skrubbsår/flerre på handa.

2015/151 Skadet etter anfall i dusjen

Fikk anfall i dusjen, fikk seg ein trøkk på tanna, over nasen og låret.

2015/152 Funnet liggende på gulvet

Pasienten låg ned på gulvet kl 07 ,inne på rommet sitt. Ved hjelp av 2 pleiara fekk vi hjelpe pasienten opp i frå gulvet. Pasienten gjekk bort til senga igjen ved hjelp av 2 pleiara. Pasienten gav utrykk for smerter i høgre hoft. Pasienten skulle få smertestillande med dagvakta. Pasienten er ustø ved forflyttnig.Pasienten låg ned på gulvet kl 07 ,inne på rommet sitt. Ved hjelp av 2 pleiara fekk vi hjelpe pasienten opp i frå gulvet. Pasienten gjekk bort til senga igjen ved hjelp av 2 pleiara. Pasienten gav utrykk for smerter i høgre hoft. Pasienten skulle få smertestillande med dagvakta. Pasienten er ustø ved forflyttnig.



Bemanningsproblemer

Tilbake til toppen

2015/093 Klarte ikke å skjerme bruker

Brukar nr XXX var uroleg og i perioder sint. Skulle fare ville ringe og vart sint då ho ikkje fekk muligheit til det. Ho pakka alle tinga sine og dette dei i gangen klar til å bli henta av drosje. Uroa varte utover heile dagvakta. p.g.a for låg bemanning etter kl. 11.00 var det vanskeleg å skjerme ho. 2 pleiarar på vakt hadde problem med å skjerme ho på rommet og roe ned. Uroa blei derfor berre verre og verre.

2015/094 Har ikke fått gitt nødvendige tjenester

Har grunnet for lav bemanning ikke kunne gitt tjeneste til bruker nr XXX og XXX.

2015/095 Har ikke klart å roe ned bruker

Brukar har vore urolig frå morgonen. Pakka og skal heim. Ho forlanger å få ringe etter drosje osv. Pga pleier måtte gå heim kl 9 pga sjukdom vart vi berre to personale igjen i avd. Klarte ikkje få tak i vikar. Dette har ført til at det ikkje har vore mulig å bruke tid nok til å kunne klare å roe henne. Det har hjelpt ei lita stund berre.



Behandlingsfeil

Tilbake til toppen

2015/096 Utskjelling av pasient

Eg parkerte utanfor (…), og hørte i det eg opna bildøra, ei damestemme som ropte. Ho ropte følgjande: “No er eg så drittlei! Du har ropt og ropt. Du har fått smertestillanda har eg sagt! Nei, du har fått! Du har fått sa eg! Du burde vere på eit rom heilt åleine der ingen kunne høyre deg! Eg seie unnskyld?! Du burde seie unnskyld! Til meg og til alle dei andre som bur her! Eg er så drittlei, nei her møter du ingen empati, berre gløym det, eg er berre så lei av dette her” Når det var gått så lang som dette, skjøna eg at det ver ein pleiar som ropte til ein pasient. Eg hørte tydelig kva for eit vindauge det kom i frå, og sprang opp for å stanse henne. Eg banka på døra og gav pleiaren klar beskjed om at eg høyrde henne svært godt, heilt ut. Ho unnskylda seg med at pasienten bere var heilt umulig. Eg gjekk ikkje inn i diskusjon, men såg alvorlig på henne og gav henne tydelig teikn om å slutte med ein gong. Ho sa at ho skulle slutte.

2015/097 Pasient med smitte ble plassert på demensavdeling

Pasient med smitte vart plassert på demensavdeling.

2015/098 Pleier ble kjeftet på av pårørende

Hadde ansvar for to brukarar, den eina var hos familie denne helga. Eg dro på eit oppdrag for (gjenverande) brukar og var ikkje tilstades for å ønske velkomen tilbake når brukar nr 2 kom (tilbake). Pårørande til brukaren var svært sint, ropte banna og skjende på meg for at eg ikkje var tilstades når dei kom, dette blandt andre brukarar, bland anna ein bebuar som dei veit blir fort stressa. La meg flat og unnskyldte meg men ho ville ikkje holde opp med kjeftinga.

2015/099 Personal følger ikke tilrådning om bruker

Vi har i sammråd med fysioterapaut og personal blitt enig om at vi skal ikke gå turer (uten hjelpemiddel) med bruker. Han skal heller ikke gå lengere turer. Dette er for hans egen fysisike helse og slitasje på personalet. Vi må alle gjøre det samme for å minnimere frustrasjonen hos brukeren. Når det da står i Gerica at han har gått til (butikken) med støtte av personalet. Og at det er beskrevet at han hadde dårlig holdning på tilbakevegen er dette ikke holdbart i følge sammarbeid og rettningslinjene vi har og forholde oss til. Det har blitt tatt opp med gjeldene personal gjentatte ganger uten at det har blitt noe endring.

2015/100 Ikke hengt opp skilt

O2-konsentrator på pasientrom uten at skilt om at der er konsentratotor på rommet er hengt opp.

2015/101 Altandøren stod åpen

Altandøra på rommet til pasient XXX var åpen til morgonen.

2015/102 Forvekslet pasienter

Nattpleier såg feil navn på pasient ,såg på pasient nr XXX.




Medisinering

Tilbake til toppen

2015/103 Feil dosering av medisiner

Ble kontaktet av pleier at brukers medisin dosett ikke stemte med medisinkortet. Jeg sjekkte dosett til uke 3 og uke 4 og fant ut at log feil type og feil dosering av tabletter i dosetter.

2015/104 Feil dosering av medisiner

Oppdaget att det låg mere medisiner enn vanlig etter att ho hadde fått medisinen. Kontaktet sykepleier som kom på dagvakt og det viser seg å være feil dosering.

2015/105 Feilmedisinering

Til frukost blei det gitt feil medisin til brukar XXX. Kontakta sjukepleiar med ein gong. Det blei ordna opp i. Utover dagen har det vore tatt bt kontroll av XXX p.g.a. at ein av medisinane som ho fekk i seg kunne sette ned trykket. Dette var normalt . XXX har hatt ein fin føremiddag og og vore deltakande i aktivitetar som vanleg.




Arbeidsmiljø

Tilbake til toppen

2015/106 Irritasjon mellom pleiere

Undertegnede er alene sykepleier på huset i natt.(..) Mange faste oppgaver å utføre og mange pasienter som ringte på samtidig (…). I tillegg er det en pasient på en annen avdeling som trengte akuttmedisiner i form av sprøyter. Jeg måtte ringe til anna nattevakt for å be om hjelp, men jeg fikk svar om at hun er opptatt og ikke har anledning til å hjelpe meg. Jeg likte heller ikke måten og tonen (…) svarte meg derfor oppsto det litt irritasjon mellom oss to på telefon. Jeg måtte vente i en time før (den andre nattevakten) kom opp til meg. Jeg ba henne om å hjelpe meg til å ta tilsyn til en avdeling som er mer stabil slik at jeg kan utføre andre oppgaver. Hun virket da forbauset og sa ” må jeg gjør det?” Der og da følte jeg meg frustrasjon over å ikke få hjelp når jeg trenger det spesielt når jeg er alene sykepleier på vakten.

2015/107 Ubehag ved tobakksrøyk 1

Brukaren ligger no mykje på senga og røyker. Da klarer ikkje vifta å suge ut røyken, her veldig røykfyllt der til tider, og det er ubehagelig å vere der å utføre det en skal. Da eg blir veldig tungpusta.

2015/108 Ubehag ved tobakksrøyk 2

I kveld er utrulig mykje røyk ute i koridoren her, vi kjenner det heilt ut på kjøkkenet, det svir i augene, og ikkje nåke godt å gå her å puste inn.

2015/109 Ubehag ved tobakksrøyk 3

Skulle hjelpe kollega, kjende krafig tobakk/sigarettrøyk allereide da eg var på vei opp trappa. Det var svært ubehagelig å opphalde seg i avdelinga. Dette er noko som sjer relativt ofte.







Tekniske problemer

Tilbake til toppen

2015/153 Viktig vakttelefon mangler overfallsalarm

Avdelinga sine telefonar har i lengre tid mangla overfallsalarm. No har avdelinga fått alarm på 2 av telefonane, men ikkje alarm på den tlf som er meint til personale som arbeider med (utfordrande) pasient. Personale har ved fleire høver vore i situasjonar der ein har trengt hjelp, men ikkje hatt mulighet til å varsle om dette. T.d. når pasient truar og utøver vold mot personalet og personalet ikkje kjem seg unna. Få av telefonane på huset har overfallsalarm som fungerar, og det anses som fare for liv og helse at ein ikkje har mulighet til å varsle dersom ein er i fare eller treng hjelp.

2015/154 To alarmsvikter førte til at pleier ikke fikk hjelp

Då jeg trengte hjelp på eit rom, sviktet assistanse knappen-gul knappen på veggen. Jeg fekk ikke hjelp. Nødknappen i telefonen virket heller ikke. Jeg sleit meg til det ytterste for å hjelpe pasienten.

2015/155 Problemer med Gerica for eneste sykepleier på jobb

Sykepleier som har ansvaret alene på huset kommer ikke inn på Gerica. Det oppsto en kritisk situasjon på avdelinga, der jeg måtte opne Gerica for å avhjelpe situasjinen. Sykepl. måtte dokumentere i mitt navn.

2015/156 Utstyrsfeil gjorde at pleier ikke ble varslet

Trakkematta gav ikkje signal på natt-telefonen. Kl 23.00 fann nattpleiar pasienten liggande ned på gulvet innanfor døra inne på bebuar sitt rom. Pasienten gav signal, med å rope høgt. Ved hjelp av to pleiarar fekk vi hjelpe pasienten opp i frå gulvet. Pasienten gav ikkje utrykk for så mykje smerter. Pasienten har ein vond fot, so er vondt ved forflyttning. Pasienten får 1 gram panodil, mot smerter. Vede hjel av to pleiar fekk vi hjelpe pasienten oppigjen til senga.

2015/157 Problemer med Gerica

Problem med å logge inn på Gerica. Derfor fikk ikke undertegnede skrive nattrapport.

2015/158 Alarm fungerer ikke. Får ikke ny

Alarmen til brukeren virker ikkje, vi har ingen fleire alarmer, dette har vore tatt opp med tussa innstallasjon. Har fått vite at det går ikkje an å få tak i fleire.

2015/159 Alarm fungerer ikke

Trakkematter slår ikkje inn på nattelefonen, det er alarmknapp på natttelefon.

2015/160 Alarmtelefon fungerer ikke

Dec telefon har berre slått seg av under heile helga, og har vore på berre av og til. Det har ikkje fungert å ladde han opp igjen. Dette er telefonen som den med hovudansvaret har og den telefonen som høvevis sjukepleiar kan kontaktast på av andre avdelingar som treng sjukepleiefagleg vurderingar. Det skal også seiast at telefonen ikkje verkar og har vore dårleg lenge. Kan ikkje ringe ut eller motta telefonar på denne, men alarmen verkar på denne telefonen om den er tilstrekkeleg oppladda.

2015/161 Viktig vakttelefon mangler overfallsalarm

Det er kun en av telefonene på natt som har overfallsalarm som fungerer. Personalet har ikke fått beskjed om at alarmene ikke fungerer fra ledelsen. Den telefonen som er tildelt personalet som skal sitte fast hos utagerende pasient i avdelinga, har ikke alarm som fungerer.

2015/162 Pleier fikk ikke kontakt med annen pleier da telefon sviktet

Dekktelefonene på natt detter ut/holder ikke hele natten. Oppsto akuttsituasjon på avdelinga der pleier ikke fikk kontakt med medarbeider, da anna nattevakt var i anna etasje.




Annet

Tilbake til toppen

2015/163 Fant pasient sovende med sigarett i hånden

Bebuer har alltid låst døra til rommet sitt. Vi må låse oss inn. På kveld/natt blokkerer han døra fra innsida av leiligheita si ut til avdelinga med ein stor stol for å tydeligjere at han ikkje ønska tilsyn. Han henter natt medisinane sine klokka 19.00 og etter det har vi ikkje kontakt med bebuar før morgonen dagen etter. Bebuer får servert frukost på rommet kvar morgon 0845. Han søv oftast og vert vekkt og orientert om at frukosten er servert og han kan ete. Mandag gikk alt som vanlig, men observerte at bebuer hadde ein sigarett i si høgre hånd som hang over ei bøtte som stod på gulvet. Han var i dyp søvn og måtte vekkes med å banke hardt i veggen.

2015/164 Bråk mellom to brukere

To pasientar som har rom vedsidan av kvarandre kom i konflikt. Dei eine reagerte på verbal uro frå den andre, og førte til uro/agresjon hos dei begge. Den eine hadde vore uroleg/sint lenge og var begynt å roe seg, då den andre blanda seg bort i og uro byrja att. Begge vart sinte og vanskelig å handtere/få inn att på sitt eige rom.

2015/165 Manglende bruk av smittevernutstyr ved håndtering av smitteavfall

Vaktmester blei kontakta for håndtering av smitteavfall som står på kjølerom i avdelinga 09.04. Når dei kom til avdelinga blei det informert om at avfallet var pakka feil og at dette måtte takast opp igjen. (…) Under denne prosessen manglande bruk av smittevernutstyr.

2015/166 Pasienter observert på feil sted

Rett før vaktskiftet gikk jeg en ekstra runde og møtte pasient med smitte, i gangen. Medpasient også med smitte sto og svaia og holdt seg i døren inn til rommet sitt. Jeg fikk tatt imot pasienten og fulgte han inn på rommet der anna medpasient lå og sov i sengen til pasienten med smitte. Pasienten som lå og sov hadde kledd av seg inne på badet til pasienten.

2015/167 Låser døren til pasient

Vi må låse døra til pasient i perioder når vi ikkje er der for å hindre at andre pasientar går inn, pga. smitte.

2015/168 Forvirring rundt dekontaminator

Dekontaminator. Følgende skal sjekkes daglig eller før bruk eller 1 gang per veke eller? At dysene er fri. At dei er bevegelige. At det finst sepe i behaladaren. Behalderen med sepe står i skapet under dekontaminatoren, den er mørkeblå på farge og har mange usystematiske strek på seg. Det er vanskelig å sjå om den inneheld sepe fordi behaldaren er så mørk. Kven veit kva streka betyr? max? minimum?

2015/169 Pleier lånte bort sitt personlige adgangskort

Eg gav mitt personlege adgangskort til annan medarbeidar for at han og ein tenestemottakar som skulle eit ærend også kunne ta med seg medisinen XXX att til XXX frå omsorgssenteret Fekk umiddelbart mail om at dette var eit brot på reglementet og at dette ikkje var lov. Eg har aldri lånt ut kortet til nokon før, men aldri heller fått informasjon om at var ein del av noko reglement. Eg visste kven som hadde kortet og når han var der og kunne på same måte som om eg sjølv hadde vore der blitt spora til både tidspunkt og eventuelle avvik på medisinrom.

2015/170 Bruker ble eksponert for urent utstyr

Kom bort til rom med XXX smitte når personalet hald på å handtere ureint utstyr. Personalet ingen mulighet for å stoppe henne fysisk, men klarte å snakke til henne så ho gjekk. Var sint, tok i dørhandtak på rommet, usikker på om denne var rein. Fekk etter ei stund sprita hendene hennar.

2015/171 Bruker tok brukt stellefrakk

Pasient har vore inne å tatt en brukt stellefrakk.

2015/172 Bruker romsterte på rommet

Pasient gjekk inn på rommet og styrde litt.

2015/173 Tiltaksplan for måling av vekt

Tiltaksplan tilseier av vekt skal måles hver fredag hjå bruker. Dette er opplyst i arbeidslister som dei ansatte no har blitt vand med å benytte daglig.

2015/174 «Opplevde situasjonenen som svært ubehageleg»

Hadde pause saman med student, annan kollega var ute eit ærend i lunsjen. Bebuar ringte på døra og sa at det var bråk og knusing av glass i ei av leilegheiten. gjekk bort til utgangsdøra til vedkomande og banka på, høyrde då skrik. Var veldig usikker på om brukaren var skada. Ringte til XXXleiar og leiar for tenesta. medan eg snakka med henne om kva vi skulle gjere kom ein gjenstand rett gjennom ruta på døra, såg ikkje kva det var. Eg vart ikkje truffen, stod ikkje langt i frå, og opplevde situasjonenen som svært ubehageleg, og situasjonen var veldig uoversikteleg og kaotisk. Leiar sa då at eg måtte ringe politiet, Gjorde det, og leiar kom like etterpå. Leiar tok over telefonen og snakka med politiet.

2015/175 Pasient tok seg inn på feil rom

Vi har forsøkt og ikkje låse rom til pasient XXX idag. Under pauseavvikling når vi var mindre personale i avd. observerte vi pasient XXX på veg inn på rommet til XXX. Han nekta og snu og gjekk inn på toalettet og sette seg. Personalet fekk kledd på seg nødvendig smittevernutstyr og hjelpte pasienten ut igjen.

2015/176 Bruker tok seg gjennom ulåst dør

Døra til rommet til pasient sto ulåst. Pasient XXX vandra på gangen og gjekk inn å la seg i senga til pasient.

2015/177 Tok seg inn på feil rom. Fant sjokolade

Pasient gick in på ett rom (til en annan bebuar). Hade funnit fram sjokolade. Dørren var låst men sidodørren var åpen. Dermed hade pasient kommit in på feil rom.

2015/178 Urolig pasient tok seg inn på rom til pasient med smitte

Pasient var urolig og letet efter veien att komme sig ut fra avdelningen. Hun kom sej in på rom til pas med smitte.

2015/179 Pasient med smitte var på feil rom

Pasient med smitte var inne på (anna brukar sitt) rom. Lagt seg til att kvila i sengen. Rommen er vanligtvis låsta hvis inte pas er inne på sitt rom, men dersom XXX hade kvilat middags kvila så hade XXX kommit ut fra sitt rom. XXX var raskt in på XXXs rom. Pleiere hjelpte pasient med smitte ut fra feil rom og og spritat av alla ytor inne pa rom + sengskifte.

2015/180 Pasient med smitte tok seg inn på feil rom. Fant sjokolade

Pleiere var inne hos pasient med smitte som hadde gått til feil rom. Han hade funnit sjokolade som ikkje var hans. Pleiere hjelpte pas åter till hans rom.

2015/181 Pasient hadde besøk. Ble funnet på feil rom

Pasient hadde besøk og pleiere fann han inne på feil pasientrom. Tror att besøket ikke kunnat stoppa pasient från att gå in på feil rom.

2015/182 Satt i sengen til annen pasient som hadde besøk

Pasient vandrar veldig ofte. Han er stundom veldig rask. Pleiere fant ham i feil rom. Ham satt i sengen hos anna bebuar då hun hade besøk. Pleiere hjelpte (…) ut fra rommet. Sengskiftet+ desinfeksjon av seng etter att besøket hadde gått hjem.

2015/183 Dør til pasientrom var låst

Skulle sjå til pasient på starten av vakta. Rapport frå nattevakt at han hadde sove lite inatt, men sov no til morgen. Når eg kom til rommet som er ekstra skjerma var den ytterste døra låst.

2015/184 Beboer var på annen pasient sitt rom

Bebuar var komt inn på anna bebuar sitt rom etter kveldsstellet. Pleiarane var då opptekne med ein anna pasient, der ein måtte vere 2 stk. Pleiar nr.3 var på stue/kjøkken med andre pasient.

2015/185 Bruker kjeftet på pleier for bilkjøring

Var mitt ansvar å kjøyre bilen hans til (…) denne dagen, dette gikk fint og brukar var blid og kjekk, når vi skulle kjøyre heim igjen fikk eg ikkje lov av brukar å kjøyre bilen hans og han skjende på meg og gav meg falske anklagelsar.

2015/186 Liste med personinformasjon funnet hos bruker

Arbeidsliste over alle brukarane med informasjon om både namn og fødselsnr og gjeremål hjå brukarane, vart funnen hjå ein bruker. Brukaren leverte arbeidslista til ut. dagen etter den vart lagt att.

2015/187 Bruker ble sluppet ut. Ble sint da hun måtte snu

Litt før kl. elleve kom tlf frå anna avdeling der dei hadde sett bebuaren runda hushjørnet og var på veg ned gata. Brukaren hadde blitt hjelpt ut av (…). Først ut døra til avd. og vidare ned med heisa. Brukaren vart med tilbake til avd. men var sint fordi ho vart snudd.

2015/188 Pasient stod ute på altanen og ropte

Pasienten hadde aukande uro frå kl 19.00-21.00. Kom seg på altanen som stod åpen dør og sto der og ropte i mellom 19.40-20.50. Sint på ”kvitkledde”, slår etter oss om vi kjem for nærme. Traff pleiar fleire gongar i handa når eg forsøkte og hjelpe han eller gi medisin (kveldsmedisin som han ikkje hadde tatt og nattmedisin for å roe ned). Gjekk inn igjen 20.50, har etter det låst døra til skjermingsdelen fram til 21.40. Tok då tablettane og var i greit humør. For meir detaljer rundt hending sjå Gerica.

2015/189 Brannalarm utløst av beboer

Brannalarm vart utløyst av bebuar. Den er iøynefallande og det står trykk her. Den er på veggen inn mot stua frå kjøkken.

2015/190 Pasient med store smerter

Får rapport om at pasienten har hatt store smerter i dag på dagvakta.

read more: